쌍둥이 임신인데 한 쪽이 사망한 경우.

 

 

 

                                                         

                                                                  --> 같지만 쫌 다른 듯

 

 

 

쌍둥이 임신인데 임신 1 분기 ( 약 3개월 이내 )에 한 태아가 사망하는 경우는 드문 일이 아니고 대개는 3개월 이내에 일어납니다.

 

이 경우를 vanishing twin 이라고 합니다. 임신 1삼분기 초기에 이런 일이 일어 난 경우 산모가 질 출혈이나 복통등이 있을 수 있지만 많은 경우 산모는 태아의 사망 ( 이때는 유산이 맞는 표현입니다 ) 사실을 대개는 알 수 없으며 반대편 태아의 생존 확률이나 예후도 좋은 편입니다.

 

문제는 임신 주수가 진행되어 임신 1삼분기 ( 약 13주 ) 이후에 한 쪽 태아가 사망한 경우입니다.

 

이럴 때는 3가지를 고려해야 하는데

 

1) 융모막 개수 ( 가장 중요합니다 )

 

2) 태아가 사망했을 당시의 임신 주수

 

3) 한 쪽 태아가 사망한 시간과 다른 쪽 태아가 출산 했을 때의 시간 간격

 

입니다.

 

하나씩 살펴봅니다.

 

 

1) 융모막 갯수

 

  앞쪽 글에서 이야기했다시피 쌍둥이 임신의 경우 융모막의 개수는 대단히 중요하며 ( 임신 초반기에 애기집이 2개가 보이면 융모막이 2개인 것입니다. 이란성 쌍둥이가 그러하며 일란성 쌍둥이도 초반 3일 이내에 분리 되면 융모막이 2개가 될 수 있습니다 ).

 

만일 자신이 임신한 쌍둥이가 융모막이 2개인 경우는 비록 한 쪽 아이가 사망하였다고 하더라도 큰 문제가 안 되는 경우가 많습니다. (보통 80%의 쌍둥이 임신이 여기에 해당됩니다)

 

문제는 융모막이 하나인 일란성 쌍둥이에서 - 즉 초반기 초음파에서 애기 집이 하나인-  데 한 쪽 태아가 사망한 경우입니다.

 

 안타깝게도 단일 융모막에서 한 쪽 태아사망이 일어나는 경우가 두 개의 융모막 보다 3-4배 높습니다. ( 암튼 쌍둥이의 경우 융모막이 하나인 경우 문제가 많다고 보시면 되겠습니다.)

 

태아 사망 시 부작용의 경우도 보고에 따르면 융모막이 2개인 경우 태아 쪽 부작용은 1% 임에 반해 융모막이 하나인 경우 살아있는 태아의 부작용이 18% 정도라고 합니다.

 

그럼 어떤 부작용이 일어나는가?

 

첫째, 반대쪽 태아가 뇌연화증 ( encephalomalacia ) 가 일어 날 수 있습니다. 뇌연화증이란 말 그대로 대뇌가 물렁해지는 것인데 이 경우 태어나서 신경학적으로 큰 문제가 될 수 있습니다.

 

진단은 산전 초음파를 통해 할 수 있지만 정확하게 하려면 태아의 MRI를 시행해야 합니다.

 

( 개인적으로는 이게 과연 의미가 있을까 싶습니다. 원래 MRI 라는 것이 움직이면 안 되는 데 엄마 뱃속에

있는 애기 보고 움직이지 말라고 그럴 수도 없고, 의사 입장에서도 정확한 이미지를 보기 위해서는

사진 찍을 때 같이 있어야 하는 데 방사선과 의사가 사진 찍을 때 같이 있기는 힘들지요.

물론 MRI 도 좀 좋은 것으로 찍어야 애기가 잘 나옵니다.

 

결정적으로 MRI 에서 정상이라고 뇌 연화증이 없냐? 그것도 아니고

 

암튼 우리나라 임상에서 적용하기는 매우 힘든 것 같습니다. 물론 이 경우도 100% 진단 되는 것은 아닙니다)

 

보통 MRI를 찍는 시기는 태아 사망 후 약 6주 후에 찍어야 정확히 평가 할 수 있는 데 태아의 조건에 따라 조금 달라 질 수 있습니다.

 

논문에 따르면 임신 13주에 사망한 태아에서 반대쪽 태아에게 영향을 미쳤다는 보고가 있긴 하지만 언제부터 정확하게 부작용이 발생하는 지는 잘 알려져 있지 않습니다.

 

둘째, 조산이 생깁니다. 밑에서 다시 얘기하겠습니다

 

셋째, 엄마에게도 문제가 생길 수 있습니다.

 

태아도 문제가 있을 수 있지만 엄마도 문제가 생길 수 있습니다.

 

이론적으로 죽은 태아 쪽에서 출혈이 계속 되므로 출혈을 멈추게 하기 위해 엄마의 피 성분 중

출혈을 멈추게 하는 여러 인자 - 혈액 응고 인자- 들이 그 쪽으로 가서 활약을 하게 됩니다.

 

결국 아기가 커질 수록 출혈이 심하므로 엄마의 혈액 응고 인자들이 많이 소모되므로 혹시 엄마에게

어떤 이유로 출혈이 되게 되면 엄마의 피가 멈추지 않게 됩니다 ( 써 놓고도 보니 어렵네요 )

 

실제로 한 보고에서는 이런 경우가 25% 정도 된다고 하는 데 이건 좀 오버해서 보고한 것 같고

그리 많지 않다는 보고도 있습니다. ( 케이스가 적어서 좀 오버 보고가 널리 인용되는 경우 인 듯 )

 

 

2) 태아가 사망시 임신 주수

 

앞에서 이야기 했다시피 임신 전반기의 태아의 사망은 큰 문제가 없는 경우가 많습니다. 그러나 임신 후반기로 가면 얘기가 달라집니다.

 

태아가 죽으면서 이를 해결하기 위해 몸에서 여러 반응을 하는 관계로 반대쪽 태아에게 영향을 줄 수 있습니다.

 

물론 모체에게도 영향을 줄 수 있는 데 일시적으로 출혈 경향이 증가 될 수 있습니다.

 

암튼 관건은 태아끼리 혈관을 얼마나 공유하느냐? 가 문제인데 사망 원인을 이론적으로 생각해 보면 죽은 쪽 태아 쪽으로 살아있는 태아의 피가 넘어가면서 피가 모자라서 저혈압이 와서 (살아서 남아있는 태아마저) 사망 할 수가 있습니다.

 

( 참고로 단일 융모막 임신 시 태아 사망의 가장 많은 원인은  산모의 임신성 고혈압에 의한 태아 사망입니다 )

 

 

3) 한 쪽 태아가 사망한 시간과 다른 쪽 태아가 출산 했을 때의 시간 간격

 

 태아의 사망과 동시에 조기 진통이 되어서 반대쪽 살아있는 태아까지 태아 나는 것입니다. 이 경우 조산으로 인해 아가가 위험 해 질 수 있습니다 (폐 성숙 미숙, 저 체중증 등등 )

 

조기 진통의 경우는 단일 융모막이던지 융모막이 2개인 경우 모두 일어날 수 있습니다.

 

 

 

치료

 

  융모막이 2개인 경우는 두 태아사이에 혈관 교류가 없으므로 어떠한 치료나 개입 없이 추적 관찰하는 것이 당연히 좋고 단일 융모막인 경우에도 논란이 있기는 하지만 추적 관찰하는 것이 좋다고 알려져 있습니다.

 

 

물론 단일 융모막 쌍둥이에서 임신 1삼분기- 임신 초반기에 에 한 태아가 사망했다면 임신 종결을 권유하는 사람들도 있습니다.

 

예전에는 임신 전반기에 태아가 사망했을 경우 반대쪽 태아도 나빠질 확률이 25% 정도여서 유산을 권유하기도 했는 데 

 반대로 생각하면 75%를 괜찮을 수 있으니 기다려 봐도 되지 않을까 생각이 듭니다. 가장 위험한 것은 살아있는 아기의 피가 죽은 아이에게 가게 되면서 저혈압이 발생 할 수 있습니다.

 

저혈압의 측정은 태아 뇌동맥의 속도를 가지고 예측 할 수 있고 아산 병원 같이 큰 병원에서는 이런 경우 신생아에게 수혈을 하기도 합니다. (뱃속에서의 신생아 수혈은 몹시 어려운 술기로 빈혈이 너무 심하다고 생각되고 태아가 태어나도 괜찮다고 생각되는 주수 - 예를들면 30주 이상-에서는 분만을 고려 하기도 합니다)

 

태아가 37주 미만인 경우는 의사가 태아나 산모가 위험하다고 진단하지 않는 한 일부러 분만을 하지는 않습니다만 만일 태아가 34주가 넘었다면 분만을 고려하는 것도 괜찮을 것 같습니다. 다만 단일 융모막 쌍태아인 경우 임신이 유지된다고 해서 살아있는 태아의 위험함이 감소하고 태아의 건강을 담보 할 수 있지는 않다고 이야기 해야 합니다.

 

 

( 단일 융모막 태아 사망의 경우 실제 보고된 것이 별로 없어서 한 논문이 인용이 많이 되어 좀 과장 되게 증상이 언급되기도 합니다. 위의 엄마 출혈 경향이 그렇습니다)

 

물론 산모나 보호자에게 이러한 위험이 있다고 경고하고 태동 검사( non-stress test )나 초음파 등으로  움직임을 포함한 태아의 상태를 조심스럽게 살피면서 진통이 생기면 약을 써서 억지로 진통을 억제 하지 말고 분만을 하는 것이 좋습니다. 항상 드리는 말씀이지만 태아의 건강이 좋지 않으면 자기가 알아서 진통이 생겨 출생을 하게 됩니다.

 

그 밖에 태아가 사망했을 시 산모가 정신적 충격을 심하게 받으므로 의사는 세심하게 심리적으로 산모를 보살펴야 합니다.

 

또 한가지 부작용은 태아의 뇌가 손상 - 뇌 연화증/ lissencephaly -이 생길 수 있습니다. 이것은 아기의 MRI 를 찍어 확인이 가능한 데 물론 이 경우도 100% 확인 할 수는 없습니다.

 

어렵게 임신 하신 경우 다음 임신을 담보 할 수 없기 때문에 이런 복잡한 절차를 거쳐야 된다는 점은 확인 하셔야 되고 정밀 초음파도 조금 이른 20주 정도에 봐서 태아 뇌 상태를 확인 해야 됩니다. 

 

언제 분만할 것인가?

 

만일 융모막이 2개인 산모라면 만삭 때 까지 그냥 기다리면 됩니다.

 

하지만 단일 융모막 산모라면 이견이 있을 수 있는 데 아기가 건강하다는 조건하에서 34주에서 37주 사이에 분만을 고려하는 사람들도 있습니다.

 

거의 만삭에 태아 사망이 발생 했고 그 원인이 확실하지 않다면 대부분의 경우에서는 특별한 조치를 하지 않고 기다립니다.

 

분만 방법은 - 이제는 쌍둥이가 아니므로- 꼭 제왕절개로 할 필요는 없습니다