1. 개요
불임의 정의는 1년 동안 피임 없이 성 관계를 했는데도 임신이 되지 않는 상태를 말한다. 이것을 세분하여 일차성 불임과 이차성 불임으로 나누는데 일차성 불임은 지금까지 한 번도 임신을 하지 못한 상태이고 이차성 불임은 과거에 임신한 적이 있으나 - 꼭 출산이 아니어도 상관 없다 - 현재 임신이 되지 않는 상태를 말한다. 정상적인 부부에서 보통 생리 한 주기에 임신이 될 확률은 약 20-25% 정도 되고 피임 없이 1년내 임신 될 확률은 85-90% 쯤 되므로 불임율을 약 10-15 % 이다.
2. 불임의 원인
불임일 경우 병원에 먼저 찾아가는 것은 여성이다. 그러나 임신을 하기 위해서는 건강한 정자가 필요하므로 남성에 의한 불임도 적지 않다.
a. 남성불임의 원인
불임 원인대상은 여성 불임 진단보다 비교적 진단이 간단하므로 남성불임 원인을 먼저 찾는 것이 중요하다. 남성 측 불임요인은 전체 불임에 약 20-40% 로 보고되고 있다.
남성불임은 환경오염, 영양섭취나 생활양식의 변화 등에 의해 증가하는 추세이다.
(1) 정자형성장애
남성불임의 가장 흔한 원인은 정자형성장애 즉 정자를 잘 만들지 못하는 것이다. 남성불임 환자 중 이 부류에 속하는 경우가 80-90%를 차지 하고 있다. 정자는 정액에 포함되어 사정되는데 한번에 2-4cc정도를 사정한다.
보통 1cc당 2000만 마리의 정자가 있으며 그 가운데 50% 이상은 운동성이 활발해야하고 비정상적인 모양을 갖는 정자가 50%를 넘지 않으면 우성 정상이라고 할 수 있다.
정액의 양이 적거나 정자의 수가 적거나 또는 정자수는 충분하지만 정자의 질이 나빠서 기형이거나 운동능력이 좋지 않은 정자가 많으면 임신가능성은 적어진다.
이러한 정자형성장애는 대개 정자를 만드는 고환기능에 문제가 있기 때문이며 여기에는 선천적으로 고환의 발육이 불량한 경우와 후천적인 경우가 있다.
고환에서 만들어진 정자는 부고환, 정관을 통해 요도에서 사출된다. 이때 정낭이나 전립선에서 만들어진 정액이 정자를 운반하는 역할을 한다.
그 때문에 부고환, 정관, 전립선에 장애가 있어도 정자는 잘 운반할 수 없다. 그러므로 성행위감염증(성병)이나 결핵 등에 의해 이러한 기관에 염증이 생기면 불임을 일으킬 수 있다.
* 수정이 가능한 정상적인 정자의 조건
1) 양 (volume); 2 cc 이상
2) 수 (number) ; 2000만개/ml 이상
3) 운동성 (mortality) ; 50% 이상
4) 모양 ( morphology ) ; 정상적 모양이 15% 이상
5) 백혈구 ; 100만개/ml 이하
(2) 내분비학적 원인
내분비 즉, 호르몬에 이상인 경우로 호르몬 분비기관인 시상하부나 뇌하수체장애 남성호르몬인 안드로겐 작용이상, 갑상선기능저하증, 부신기능저하증 선청성 부신증식증 등이 원인이 된다.
(3) 기타
고환으로 가는 정맥이 넓어지는 정계정맥류, 고환이 배안에 있는 잠복고환 그리고 면역학적으로 이상이 있는 경우와 감염에 의한 경우 그리고 심리적 혹은 기질적인 이유로 음경이 발기가 안 되는 경우 등이 있다.
b. 여성 불임의 원인
여성의 불임검사는 배란여부를 검사함으로서 알 수 있다. 과거력상에 골반염증이나 수술을 받은 경우에는 난관의 개방상태를 검사한다. 이산화탄소에 의한 통기법과 자궁난관 조영술 등의 방법이 있으며 후자를 더 많이 사용하고 있다. 상기 검사 모두 정상일 경우 자궁내막증의 가능성을 염두에 두어야 하며 이는 복강경 검사로 확인 할 수 있다.
(1) 난관요인
-일차불임 중 가장 큰 원인
난관은 정자의 이동통로이며 배란된 난자를 받아 수정이 일어나며, 또한 수정된 난자를 자궁속으로 보내는 역할을 한다. 난관내부의 좁은 곳은 바늘정도로 좁으며 난관채(fimbria)는 말미잘 같은 모양으로 복강을 향해있어 배란된 난자를 받는다.
난관은 섬모운동과 연동운동에 의해 난자와 정자를 이동시킨다. 난관의 통과 장애 때문에 임신하지 못하는 사례는 전체 여성 불임의 약 30-40% 정도를 차지한다고 한다.
원인은 대개가 난관염인데 대장균이나 클라미디아균 혹은 임질균에 의한 감염이 다.
난소낭종이 심하면 난관이 굳어져 통과장애가 생길 수 있다. 자궁외 임신이나 자궁내막염에 의해 난관이 손상되거나 유착되는 사례도 있다.
하지만 난관은 둘 중 하나만 막혀 있으면 임신이 가능 한다.
(2) 배란요인
배란을 포함하는 여성의 생리현상은 뇌속의 시상하부, 뇌하수체 그리고 난소가 하나의 경로로 연결된 내분비 기능에 의해 조절된다. 따라서 이러한 내분비기관에서 이상이 생긴다면 정상적인 생리현상은 일어나지 않는다. 배란은 난소내에서 정상적으로 난자가 형성되어 이것이 수정부위인 나팔관내로 배출되는 현상을 말한다. 난소에 있어서는 선천적으로 발육이 나쁜 경우도 있지만 대개가 후천적인 이상이며, 특히 난소낭종인 경우가 많다. 그러나 난소는 2개 이므로 하나가 정상이라면 배란의 가능성은 있다. 자궁내막증은 최근 많이 발생하여 주목을 받고 있는 병인데 자궁 내막의 세포들이 생리 중에 난소나 난관등으로 역류되어 그곳에서 생리를 하게 된다. 임상적으로 생리통이 심하고 성교통이 있으며 임신이 잘 안 될 수 있다. 임신이 안 되는 이유는 자궁이 아닌 난소나 난관 등에서 생리를 하면서 난소주위에 유착이 일어나기 때문이다. 또 난소 내에 있는 자궁 내막 세포가 생리를 하면서 생리혈이 배출 되지 못하여 난소 안에 피가 고이는 초코렛 낭포를 만들수도 있는데 이 가운데 어느 하나의 기능이라도 잘 작동되지 않으면 무월경이 되거나 월경이 있어도 배란이 되지 않는다. 그 밖에 배란이 잘 되지 않는 다낭성 난소 증후군이 불임의 한 원인이 될 수 있고 부신이나 갑상선기능 혹은 유즙분비 호르몬에 이상이 있으면 호르몬의 균형이 무너지면 배란이 잘 되지 않아 임신이 어려울 수 있다.
또한 과도한 스트레스로 인한 심인성 원인도 있다.
최근에는 무리한 다이어트 비만으로 인한 배란이상도 많아지고 있다.
(3) 자궁요인
수정이 이루어진 후에도 수정란이 자궁내막에 착상하지 못하면 임신이 되지 않는다. 착상이 잘되기 위해서 자궁내막이 착상하기에 알맞게 준비되어야 한다.
그러기 위해서 황체에서 황체호르몬이 충분히 분비되어야 한다. 그러나 황체의 이상이 있게 되면 자궁내막이 잘 자라지 못한다. 그러나 황체호르몬이 충분히 분비되어도 내막의 조직대사가 떨어져 있으면 호르몬의 활동이 나빠질 수도 있다.
착상할 수 없는 또 다른 큰 이유는 자궁내 유착 또는 자궁근종으로 인해 자궁 내부에 요철이 생기는 경우를 들 수 있다. 자궁후굴이나 자궁 발육부전 등으로 인한 불임도 있지만 이러한 것은 임신 가능 사례도 매우 많으므로 포기 할 필요는 없다.
(4) 자궁경관 요인
자궁경관에 의한 불임은 전체 불임환자의 5% 미만이다. 자궁경관에 자궁경부 점액이 있어 정자가 헤엄치고 자궁쪽으로 가야 하는데 이 점액이 적어서 정자가 헤엄쳐서 지나가지 못하는 경우와 자궁점액내에 항정자 항체(anti-sperm antibody)가 존재하여 처음에 들어간 정자가 항원이 되어 여성의 점액 속에서 항체가 형성되어 나중에 들어온 정자가 자궁으로 들어가지 못하는 경우가 있다.
(5) 복막요인
자궁, 난관, 난소와 장 등이 유착되어 불임증을 유발하는 경우이다. 이 경우는 자궁내막증에 의한 경우가 많다.
(6) 면역학적 요인
남편의 정액이 정상이고, 여성 또한 정상일 때는 면역학적인 요인인 경우가 있다. 정액 또는 정자가 항원으로 작용하여 여성의 몸속에서 항체를 생성하는 경우이다.
C . 특수한 불임검사
기본적인 불임 검사 상 이상이 발견되어 확인을 필요로 할 때 또는 원인 불명의 불임일 때도 다음과 같은 특수 검사를 시행한다.
(1) 자궁 내시경 검사
자궁 난관 X-선 촬영이나 초음파에서 자궁 내막 내의 이상이 의심될 때, 자궁 내시경을 통해 자궁 안의 이상여부를 직접 확인한다.
(2)복강경 검사
자궁 난관X-선 촬영에서 난관의 이상이 있을 때, 초음파에서 보이는 골반 내 종양을 확인할 때, 자궁 내막증이 의심될 때, 그리고 3년 이상의 원인불명의 불임일 때도 시행한다.
(3)자궁 내막 검사
자궁내막 검사는 ?배란 10-12일 후?에 자궁내막의 상태를 평가하는 것이다. 자궁의 내막은 수정된 배아가 착상하여 자라는 곳으로 혈액순환이 잘 되고 영양 상태가 좋아야 하며, 내막의 두께가 너무 두꺼워도 너무 얇아도 착상이 되지 않다.
(4) 황체 호르몬( progesteron) 검사
배란이 되면 배란 되고 남은 난포의 껍데기를 황체라고 하는데 여기서 황체 호르몬이 나온다. 이 검사는 배란 여부를 확인하는 검사로 배란 후 7일 경 피검사로 황체호르몬 수치를 측정하여 수정란 착상에 적당한 황체 호르몬 분비가 이루어지고 있는 지를 검사한다. 황체 호르몬은 수정란이 안정적으로 착상을 잘 할 수 있도록 자궁내막을 형성하며 또한 임신을 유지할 수 있도록 한다.
(5) 항 정자 항체 검사
여성의 혈액, 남성의 정자 표면에 정자에 대한 항체가 존재하는 지를 검사한다. 정자에 대한 항체는 자연스럽게 생기기도 하고, 남성의 경우 염증이나 외상 후 혹은 피임을 목적으로 정관수술을 했다가 복원한 경우에 많이 나타납니다. 정자 표면에 ?항 정자 항체?가 높은 수치로 관찰 될 때는 부부관계나 인공수정법으로 임신이 잘 안되어 시험관 아기를 실시해도 수정에 실패할 수 있어 ?정자직접 주입술?로 수정을 유도
하기도 한다.
4. 불임의 치료
a. 배란이 되지 않을 때
배란이 되지 않는 경우는 클로미펜이나 생식샘자극호르몬 ( gonadotropin ) 을 사용해서 배란이 되도록 한다. 클로미펜은 가장 많이 사용되는 배란 유도제로 배란은 유도 되지만 착상은 방해하는 것으로 알려져 있다.
b . 자궁 강 내 인공수정( intrauterine insemination, IUI)
자궁 강 내 인공 수정 혹은 자궁간애 정액 주입이란 불리는 이 방법은, 정상적인 부부관계가 아니고 부인의 배란기에 맞추어 남편의 정액을 부인의 자궁 내에 넣어주어 임신을 유도하는 방법을 말한다. 수정은 난관에서 이루어 지기 때문에 난관에 문제가 없는 경우에만 가능하며 채취한 정액을 그대로 쓰는 방법도 있고, 배양액 등으로 세척을 하거나 다른 과정을 거쳐서 운동성이 좋은 정자만 쓰는 방법도 있다. 주로 정자 희소증, 정자의 운동 장애 등 남자 쪽에 문제가 있는 경우 그리고 자궁 경관에 문제가 있거나 자궁 경부의 점막에 이상이 있는 경우에 사용되고 원인을 알 수 없는 불임 일 때 1 차적으로 많이 사용된다.
c. 체외 수정 ( in vitro fertilization )
체외 시험관에서 정자와 난자를 인위적으로 수정 시킨 뒤 자궁강 내로 착상 시키는 방법으로 양쪽 난관이 모두 없거나 복원이 불가능한 경우, 자궁 경관의 점액 상태가 불량한 경우 불임의 원인이 확실히 밝혀지지 않은 경우, 자궁 내막증의 치료 후에도 불임의 상태가 계속 되는 경우로 주로 자궁 강 내 인공수정이 시도 했는데 실패 했을 경우 많이 사용한다.
7. 자가관리 - 불임에 영향을 미치는 요인
- 아내의 연령
아내의 연령이 25세 이며 남편의 연령도 비슷한 연령일 경우 결혼 후 5개월이면 50% 정도가 임신이 된다. 그러나 35세 이후부터는 임신 능력이 현저히 감소되고, 폐경이 된 후에는 완전히 임신 능력이 사라진다.
- 남편의 연령
남성의 임신률은 약 35세 때에 가장 높고 45세 이후에는 현저히 감소한다. 그러나 남성은 여성과 달리 노년기에도 임신 능력이 완전히 소멸하지는 않는다.
- 부부관계의 빈도
주 1회 부부관계를 할 경우, 결혼 6개월 이내에 임신율은 25%이다. 그러나 주 2회가 되면 임신율은 33%, 3회면 50%, 4회 혹은 그 이상이면 6개월 이내의 임신 성공률은 60% 정도로 올라간다.
- 피임을 하지 않은 상태에서의 정상 부부관계의 기간
정상 부부의 약 20-25%가 임신 의도를 가진 첫 달에 임신을 하게 된다. 그 후 6개월이 되면 그 수가 70 % 증가하고 1년이면 85- 90% 에서 임신을 가능하므로 그 전에 임신이 되지 않는 다고 너무 조급 할 필요는 없다.
* 정상 부부에서 임신 까지의 기간
|
결혼 기간 |
임신률 |
|
3 달 |
57% |
|
6 달 |
72% |
|
1 년 |
85% |
|
2 년 |
93% |
8. 기타 꼭 알아야 할 내용 -. 불임검사를 처음 받는 분에게
아기를 갖기 원하는 대부분의 부부들이 불임 때문에 걱정 하면서도 막상 검사를 받으려면, 검사 결과에 대한 두려움도 생기고, 무엇부터 해야 할 지 막막해 한다. 그러나 불임의 이해를 돕고 치료를 하기 위해서는 먼저 정확한 검사가 필요하므로, 하루라도 빨리 불임 전문 병원을 찾는 것이 좋다.
처음 불임 병원을 찾는 분들은 다음과 같은 사항을 참조하라.
첫째, 불임검사는 불임을 전문으로 하는 병원을 찾는 것이 중요한다.
일반적인 산부인과 진찰만으로는 불임의 원인을 알 수 없으며 불임의 검사도 구체적으로 할 수 없기 때문이다.
둘째, 불임을 위한 검사와 치료는 시간이 걸리므로 많은 인내와 노력이 필요한다. 모든 검사와 치료가 여성의 생리 주기에 맞추어 행해지므로 하루 이틀에 모두 끝낼 수 없으며, 일단 병원에 다니기 시작했다고 해서 바로 임신이 되는 것이 아니기 때문이다.
셋째, 불임 검사를 위해 병원을 방문하는 것을 미루지 말라.
불임이라고 판단되면 더 이상 혼자 고민에 빠지지 말고 하루라도 빨리 병원을 찾으십시오. 임신의 능력은 나이가 많을수록 떨어지기 때문이다.
넷째, 보다 효율적인 진료를 원할 때에는 병원을 방문하기 2-3개월 전부터 기초체온을 미리 측정하여 방문하는 것이 바람직하다. 기초 체온은 환자 스스로 할 수 있는 불임 검사이며, 불임 검사 계획을 세우는 데도 중요하다.
다섯째, 불임 검사는 부부가 함께 받아야 한다.
임신은 어느 한 사람만의 문제가 아니며, 또한 부부가 함께 마음을 합쳐 노력함으로써 서로의 임신과 관련된 능력이 결집되므로 부부가 함께 불임 검사를 받는 것이 좋다.
여섯째, 불임 검사는 불편한 검사임에는 틀림이 없으나 아픈 검사는 아니다. 그러므로 편안한 마음으로 검사를 받아야 한다.
일곱째, 병원에 방문할 경우 먼저, 검사 비용에 대한 확인을 꼭 해 두어야 한다.
불임증의 치료는 오랜 기간이 소요될 수 있고, 검사에 따라 보험에 해당되지 않는 것이 많기 때문에 미리 소요될 경비를 예상해 두시는 것이 좋다.
여덟째, 담당 주치의 선생님을 전적으로 신뢰하고 그 지시에 성실히 따르는 것이 중요하다.
reference
1.Berek JS. Berek & Novak's Gynecology 14th edition
2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility
3. 송찬호. 생식 내분비 불임학